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항문협착이란

[ 항문 협착이란? ]
항문협착은 항문관이 좁아지는 것으로서 배변을 힘들게 하거나, 배변시 통증을 유발하기도 하는 항문질환입니다. 협착은 해부학적으로 좁아지는 것과 기능적으로 근육이 이완되지 않아서 좁아지는 경우로 나눌 수 있습니다. 해부학적으로 좁아진 항문의 경우는 정상 항문의 조직이 딱딱한 탄력성이 없는 상처조직으로 대체되어 있어서 배변시 항문이 이완되지 않습니다. 항문 협착은 주로 항문직장의 수술 후 심각한 합병증의 형태로 나타납니다. 치핵근본수술 후에 5~10%에서 항문 협착이 발생할 수 있으며, 특히 치핵이 심하여 많은 조직이 절제된 경우에 발생합니다. 치료는 협착의 경중에 따라서 약물치료와 수술적치료로 나누어집니다. 협착이 심하지 않으면 식이섬유와 변을 무르게 하는 약으로 치료해 볼 수 있으며, 손가락이나 항문확장기를 이용하여 항문관을 넓히기도 합니다. 항문괄약근 절개술은 협착이 심하지 않은 경우 좋은 효과를 볼 수 있습니다. 그러나, 협착이 심한 경우에는 소실된 항문조직을 보강해주는 항문성형술을 하여야만 치료될 수 있습니다.
 
[ 항문 협착의 원인 ]
항문 협착의 원인은 항문조직의 흉터를 유발하는 여러 요인에 의하여 발생할 수 있는데요, 항문직장의 수술, 외상, 염증성 장질환, 방사선 치료, 성병, 결핵, 만성 변비약 복용 등을 들 수 있겠습니다.

1. 항문 직장의 수술; 항문협착의 90%는 치핵절제를 과도하게 많이 한 경우 발생합니다.
또한, 최근 많이 사용하는 자동봉합기(PPH)를 이용한 경우 6%에서 직장의 협착이 발생할 수 있습니다.
2. 직장절제술 후에 문합부 누출이 발생할 경우 상처가 아물면서 직장의 협착이 발생할 수 있습니다.
3. 염증성 장질환; 특히 크론병에서 항문협착이 유발될 수 있습니다. 이 경우 직장의 점막뿐만 아니라 직장의 전층의 염증 반응에 의해서 발생합니다
4. 만성 항문 치열의 상처가 반복되면 협착이 올 수 있고, 변비약을 오남용하는 경우에도 항문 협착이 발생 할 수 있습니다.
5. 방사선 치료후
6. AIDS, 임질, 호지킨씨 병
 
[ 진단 ]
진단은 의사의 시진과 촉진으로 비교적 쉽게 내려집니다. 환자들은 보통 배변이 힘들다거나 배변시 통증을 호소하고, 직장의 출혈과 변이 가늘다고 호소합니다. 분변매복과 통증으로 인하여 보통 관장이나 배변완화제에 의존하기도 합니다. 항문직장 내압검사를 이용하여 항문괄약근의 긴장도, 항문직장 반사, 감각 등을 평가할 수 있습니다. 과거에는 전문적이지 못한 의료진이 수술하거나, 의료기관 밖에서 치료받고 협착이 온 경우가 많았으나, 현재는 대장항문외과 전문의에 의한 수술이 대부분이어서 협착의 빈도는 많이 감소하였습니다. 최근 자동봉합기(PPH)의 사용이 늘면서 협착이 간혹 발생하기도 합니다.(5~6%)
 
[ 협착의 정도 ]
항문협착의 치료전에 중증도를 평가하여 치료의 지침으로 사용할 수 있습니다.
[ 경증의 협착 ] : 검지가 항문에 삽입은 되지만 꽉 끼는 정도
[ 중간정도의 협착 ] : 검지가 강한 힘을 주어야 삽입되는 정도
[ 중증의 협착 ] : 새끼 손가락도 들어가지 않을 때
[ 협착의 길이 ]
- 얇은 막같은 협착 조직만 있을 때
- 협착의 길이가 상하로 2cm 미만일 때(주로 수술 후)
- 협착의 길이가 상하로 2cm 이상일 때
[ 협착의 위치 ]
- 치상선에서 0.5cm 바깥쪽(65%에서 해당됨)
- 치상선 상하로 0.5cm (18.5%)
- 치상선 0.5cm 이상 위쪽에 위치(8.5%)
- 항문관 전체가 좁아진 경우(6.5%)
 
[ 치료 ]
수술에 의한 항문 협착은 수술시에 조직을 최소한으로 절제하고 섬세한 조작과 흡수되는 봉합사를 사용하여 예방할 수 있습니다. 심하지 않은 협착에서는 비수술적 치료로 항문 확장술을 시도해 볼 수 있지만, 항문괄약근 조직에 혈종이 발생하여 섬유화와 협착을 유발할 수 있습니다. 전통적인 치핵 절제술에서는 내괄약근 절개술을 같이 시술하거나 충분한 점막-피하 조직을 남김으로서 협착을 방지하기도 합니다. 그러나, 일단 항문협착이 발생하면, 협착의 심한 정도와 원인, 위치에 따라서 계획적으로 치료되어야 합니다. 협착이 심하지 않을 때는 배변완화제, 식이섬유, 수분의 섭취와 점진적 항문 확장술로서 효과를 볼 수 있습니다. 하지만, 약물을 중단하지 못한다는 난점과 항문 확장술 자체가 항문관에 상처를 냄으로써 협착을 유발하기도 하고 시술시 통증을 참지 못하면 시행이 불가능합니다. 협착의 정도에 따라서 다양한 술기가 있습니다. 협착이 심하지 않으면 부분적 측면 내괄약근 절개술로 효과를 볼 수 있습니다. 내괄약근 절개술 시행시에 주위 항문 조직을 같이 절개하여 상처로 인한 협착을 충분히 박리하여야 합니다. 수술결과에 의한 상처는 열어두어 항문이 확장된 체로 아물게 합니다. 심한 항문 협착에서는 소실된 항문 조직을 보강해주는 항문성형술이 필요합니다. 다양한 항문성형의 방법이 있습니다만, 이때에도 통상 측면 내괄약근 절개술을 같이 시행합니다.
 
[ 측면 점막 전진 피판법 ]
협착 부위의 상처조직을 절제하고 그 상부의 직장과 항문 점막을 치상선 부근에서 박리하고 측면 내괄약근 절개술을 시행합니다. 박리한 피판 조직을 항문연까지 끌고 내려와서 내괄약근을 덮을 수 있게 봉합합니다. 봉합 말단부위는 개방창으로 남겨두어 피부꼬리의 발생을 방지합니다.
 
[ 항문협착의 수술방법 ]
A: 측면점막 전진피판법, B: Y-V 전진피판법, C: V-Y 전진피판법,
D: 다이아몬드 모양 피판법, E: 집모양의 피판법,F: U 모양의 피판법, G: 회전 S-피판법
 
[ Y-V 전진 피판법 ]
수술전 장의 전처치를 하여 대변을 비우고, 수술시에는 항생제를 반드시 사용합니다. 중간크기의 퍼거슨 리트랙터로 항문확장을 시행 한 다음 협착 부위에 수직으로 절개선을 넣습니다. 절개선을 V자 모양으로 항문연 피부까지 확장하여 피판을 만들고 상부의 절개선은 5~8cm까지 확장합니다. V자 피판은 피하지방증까지 포함합니다. V자 피판을 수직절개선쪽으로 전진한 다음 흡수봉합사로 봉합합니다. 수술 후 2일간 배변이 나오지 않게 약물처방하고 7일간은 항생제를 처방합니다.
 
[ V-Y 전진 피판법 ]
V피판의 외측을 봉합하여 V피판을 항문관 내부로 밀어넣어 치상선 부근에서 봉합하는 방법입니다.
 
[ 다이아몬드 피판법 ]
항문협착의 상처부위를 다이아몬드 모양으로 절제합니다. 상처의 외부에서 다이마몬드 모양의 피판을 만들어서 절제된 부위로 이동시켜 봉합하는 방법입니다. 피판은 땡김이 없이 충분히 혈액 순환이 되게 그하부의 혈관을 포함하여 주의깊게 잘 만들어야 합니다.
 
[ 하우스 피판법 ]
협착이 항문연에서 치상선까지 연장되어 있다면 하우스 피판법이 적당합니다. 치상선에서 협착이 끝나는 항문연까지 수직으로 절개선을 넣습니다. 수직절개선을 중심으로 아래위에 횡절개선을 넣습니다. 집모양의 아래부분을 항문의 근위부를 향하게 피판을 디자인하고, 넓이는 횡절개 크기 만큼하여 점막의 결손부위를 덮을 수 있게 합니다.
 
[ U 피판법 ]
이 방법은 협착과 더불어 점막의 끝이 말려나온 경우에 적당합니다. U자 모양으로 항문주위의 피부를 절개하고 박리하여 다이아몬드 피판법과 동일하게 봉합하고, 피판을 절제한 부위의 상처는 열어둡니다.
 
[ C 피판법 ]
항문관의 측면에 치상선에서 항문연까지 수직으로 절개하고, 절개의 가장 외측부위에서 C 형태의 절개를 합니다. 만들어진 C 피판으로 수직절개부위를 덮습니다.
 
[ 회전 S 피판법 ]
다량의 항문피부가 제거된 경우(50%이상), 새로운 피부를 회전하여 덮는 방법입니다. 상처조직을 절제한다음, S 모양 피판은 치상선에서 시작하여 8~10cm정도 크기로, 항문주위피부의 전층을 이용하여 만듭니다. 만들어진 피판은 회전하여 정상점막에 봉합합니다.
 
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